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医疗费用医保报销后可否再向侵权人索赔

来源:   发布时间: 2016年11月27日

医疗费用医保报销后可否再向侵权人索赔

  【案情】原告王某与被告许某系邻居,平时关系较为紧张,2014年7月,双方因琐事矛盾升级,在争吵过程中许某将王某推倒在地,致使王某多处受伤,经医院治疗共花费医药费 4万余元,其中医保已报销 3万余元。经鉴定,王某构成轻微伤。王某出院后就费用支出与许某协商未果,2014年 11月,王某诉至法院,要求许某赔偿医药费、误工费等各项损失6万余元。
  【 分歧】本案在审理过程中,对王某的损失中应否将医保已报销的3万余元扣除,合议庭存在两种意见:
  第一种意见认为,对医保已报销的3 万余元医药费不需扣除。因为王某是先履行了缴纳保险费的义务后,才享受到了医保报销医疗费的权利,属于投保后产生的收益,是合同之债;而王某向许某索赔全额医药费是基于侵权之债,这是两种性质不同的债权债务关系,不相冲突;
  第二种意见认为,王某不可再要求许某赔偿医保已报销的3万余元医疗费,否则,王某将得到双重赔偿,属于不当得利,与损失填平原则相悖。根据社会保险法等法律法规,医保已报销的医疗费依法应由医保部门向侵权人追偿,受害人对此没有追偿权,故法院应依职权追加医保部门为当事人参加诉讼,对许某行使追偿权。
  【 评析】笔者同意第二种意见。该类侵权案件在处理时,笔者认为应坚持两个原则:
  一是受害人不能同时获得医保和侵权人的赔偿。首先,我国法律及相关司法解释将受害人的人身损失分为财产损失和精神损害,而医疗费属于财产损失的范围,应遵循损失填平原则。其次,医保已报销的医疗费并不是受害人自费产生的实际损失,而财产损失只能根据实际损失进行认定,故应将医保报销部分在赔偿总额中予以扣减,受害人无权追偿。否则,受害人就会同时得到双份医疗费,这有悖于损失填平原则,属于不当得利。再次,如果受害人因受伤同时得到医保和侵权人的赔偿,还容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件,从而破坏社会医疗保险制度。
  二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任。首先,从社会保险法规定的“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支持或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”,可以看出社会医疗保险设立的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治,并不是减轻有过错侵权人的赔偿责任。其次,如果侵权人因受害人享有医保而免去侵权人相应的赔偿责任,那么既会使社会基本医疗保险基金的利益受损,又将明显降低侵权人的违法成本,引发侵害别人不由自己买单的道德风险。
  结合本案,王某住院治疗花去4万余元,经医保报销 3万余元。因医疗费属于财产损失,索赔时应该遵循损失填平原则,医保已报销的3万余元不是王某自费产生的实际损失,故王某不能就该笔费用再向许某主张,但这并不代表许某因此就可以减轻相应的赔偿责任。因本案是第三人侵权引起的,依法不属于医保承担的范畴,医保部门在垫付了医疗费之后,取得了向侵权人许某的追偿权,故法院应依职权追加当地医保部门为第三人参加诉讼,向侵权人许某追偿3万余元的医疗费。

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